Prenta í tveimur dálkum. Útgáfa 122a. Uppfært til 1. febrúar 1998.
1)Rg. 83/1981, um greiðslur sjúkrasamlaga fyrir meðferð húðsjúkdóma, veitta af öðrum en læknum. Rg. 242/1981, um matartækna. Rg. 246/1982, sbr. 380/1984, 18/1986, 442/1986, 50/1987, 609/1987, 300/1989 og 64/1990, sbr. augl. 68/1990, um greiðslu almannatrygginga á lyfjakostnaði. Rg. 148/1989, um þátttöku sveitarfélaga í kostnaði sjúkrasamlaga.
Hver grein trygginganna, sbr. 1. gr., er sjálfstæð deild í Tryggingastofnuninni og hefur þar sérstakan fjárhag. Engin deildanna ber ábyrgð á skuldbindingum annarrar. Að öðru leyti er forstjóra heimilt, að fengnu samþykki tryggingaráðs og ráðherra, að skipa starfsemi stofnunarinnar í deildir eftir því sem henta þykir.
Tryggingastofnun ríkisins hefur heimili og varnarþing í Reykjavík.
Um ákvörðun launa fastra starfsmanna samkvæmt lögum þessum fer eftir lögum um kjarasamninga opinberra starfsmanna.
Deildarstjórar annast venjulega afgreiðslu mála, hver fyrir sína deild. Hvers konar nýbreytni og afbrigði frá venju skal bera undir forstjóra.
Heimilt er að ráða tannlækni eða semja við aðila utan stofnunarinnar til að hafa eftirlit með framkvæmd ákvæða laga þessara er lúta að tannlækningum.
Ráðherra ákveður þóknun tryggingaráðsmanna.
Leita skal samþykkis tryggingaráðs á:
Önnur mál skulu borin undir tryggingaráð ef ráðið óskar þess eða forstjóra finnst ástæða til.
Komi ágreiningur fyrir tryggingaráð til úrskurðar og úrlausn hans er að einhverju leyti eða öllu háð læknisfræðilegu, lögfræðilegu eða félagsfræðilegu mati er tryggingaráði hverju sinni heimilt að kveðja sér til ráðuneytis einn til þrjá menn sem hafa sérþekkingu á hlutaðeigandi sviði.
Utan Reykjavíkur skal Tryggingastofnunin hafa umboðsskrifstofur og fer um staðarval, fyrirkomulag og rekstur eftir ákvörðun tryggingaráðs.
Í hverju sveitarfélagi, þar sem ekki er umboðsskrifstofa Tryggingastofnunar ríkisins, skal sveitarstjórn heimilt í samráði við tryggingaráð að tilnefna sérstakan trúnaðarmann Tryggingastofnunarinnar sem annast upplýsingastörf og tengsl íbúa sveitarfélags við umboðsskrifstofu. Tryggingastofnunin ákveður og greiðir þóknun til trúnaðarmanna.
Að lokinni endurskoðun og afgreiðslu tryggingaráðs skulu reikningarnir sendir heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu sem síðan lætur birta þá í B-deild Stjórnartíðinda.
Tryggingastofnunin skal með reglubundnum hætti birta glöggar upplýsingar um alla starfsemi stofnunarinnar.
Tryggingastofnunin skal kynna almenningi rétt sinn til bóta með upplýsingastarfsemi.
[Nema annað sé tilgreint teljast til tekna skv. II. kafla laga þessara tekjur skv. II. kafla laga nr. 75/1981, um tekjuskatt og eignarskatt, að frádregnum tekjum skv. A-lið 1. mgr. 30. gr. sömu laga. Við ákvörðun tekjugrundvallar skulu tekjur skv. 3. tölul. C-liðar 7. gr. laga nr. 75/1981, um tekjuskatt og eignarskatt, metnar að 50 hundraðshlutum.]1)
[Við útreikning örorkulífeyris og tekjutryggingar, sbr. 12. og 17. gr. laga þessara, er ráðherra heimilt að hækka tekjuviðmiðun þeirra lífeyrisþega sem fengið hafa eingreiðslu skaðabóta vegna örorku að frádregnum áætluðum örorkulífeyri og tekjutryggingu til framtíðar frá Tryggingastofnun ríkisins.
Ráðherra setur reglugerð2) um nánari framkvæmd þessa ákvæðis.]3)
Rétt til ellilífeyris eiga þeir sem eru 67 ára eða eldri og átt hafa lögheimili hér á landi a.m.k. þrjú almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Fullur árlegur ellilífeyrir, 147.948 kr., greiðist þeim einstaklingum sem átt hafa lögheimili hér á landi a.m.k. 40 almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs, sbr. þó 2. mgr. Sé um skemmri tíma að ræða greiðist ellilífeyrir í hlutfalli við lögheimilistímann.
Ellilífeyri skal skerða ef árstekjur einstaklinga eða hjóna hvors um sig eru hærri en 853.397 kr. Ef tekjur eru umfram umrædd mörk skal skerða ellilífeyri um [30%]1) þeirra tekna sem umfram eru uns hann fellur niður. [Til tekna í þessu sambandi teljast ekki bætur almannatrygginga, tekjur úr lífeyrissjóðum, bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð eða húsaleigubætur samkvæmt lögum nr. 100/1994.]2) Skerðing samkvæmt þessari málsgrein skal þó aldrei ná til þess hluta ellilífeyris sem einstaklingur á rétt á vegna frestunar á töku ellilífeyris sem ákveðin var fyrir 1. janúar 1992.
Lífeyrir hjóna, sem bæði fá lífeyri, skal nema 90% af lífeyri tveggja einstaklinga. Heimilt er þó að miða lífeyri beggja við lögheimilistíma þess sem á lengri réttindatíma, sbr. síðasta málslið 2. mgr. Þá er og heimilt að úrskurða hvoru hjónanna um sig einstaklingslífeyri ef þau eru eigi samvistum af heilsufarsástæðum eða öðrum ástæðum er tryggingaráð metur jafngildar.
Hver, sem stundað hefur sjómennsku í 25 ár eða lengur, skal eiga rétt á töku ellilífeyris frá og með 60 ára aldri, enda sé að öðru leyti fullnægt skilyrðum þessarar greinar. Starfsár sjómanna skal í þessu sambandi miðast við að sjómaður hafi verið lögskráður á íslenskt skip eða skip gert út af íslenskum aðilum eigi færri en 180 daga að meðaltali í 25 ár. Nánari ákvæði um framkvæmd skulu sett með reglugerð.
Nú hefur sjómaður stundað sjómennsku í 25 ár eða lengur að hluta eða öllu leyti á opnum báti eða þilfarsbáti undir 12 brl. eða af öðrum ástæðum ekki borið skylda til lögskráningar og er þá heimilt að úrskurða honum ellilífeyri frá og með 60 ára aldri, enda sé sannað að sú sjómennska hafi verið aðalstarf viðkomandi meðan á henni stóð.
Rétt til örorkulífeyris eiga þeir menn sem lögheimili eiga á Íslandi, sbr. 1. gr. laga um lögheimili, nr. 21/1990, eru á aldrinum 16–67 ára og:
Heimilt er Tryggingastofnuninni að veita örorkustyrk þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar og uppfyllir skilyrði 1. mgr. 12. gr. að öðru leyti en því er örorkustig varðar. Örorkustyrkþegi, sem náð hefur 62 ára aldri, skal njóta örorkustyrks sem jafnan svarar til fulls örorkulífeyris (grunnlífeyris án bóta tengdra honum). Örorkustyrk má enn fremur veita þeim sem stundar fullt starf en verður fyrir verulegum aukakostnaði sökum örorku sinnar. Tryggingaráð setur reglur um örorkustyrki og skulu þær staðfestar af ráðherra.
Barnalífeyrir er greiddur með börnum yngri en 18 ára, ef annað hvort foreldra er látið eða er örorkulífeyrisþegi, hafi annað hvort foreldra þess eða barnið sjálft átt hér lögheimili a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram. Séu báðir foreldrar látnir eða örorkulífeyrisþegar skal greiddur tvöfaldur barnalífeyrir. Hvorki skerðingarákvæði 2. mgr. 11. gr. né 4. mgr. 12. gr. takmarka rétt til barnalífeyris.
[Sömu réttarstöðu hafa stjúpbörn og kjörbörn þegar eins stendur á. Þó skal ekki greiddur barnalífeyrir vegna fráfalls eða örorku stjúpforeldris ef barnið á framfærsluskylt foreldri á lífi.]1)
Tryggingaráð getur ákveðið að greiða barnalífeyri með barni ellilífeyrisþega, svo og með barni manns sem sætir gæslu- eða refsivist, enda hafi vistin varað a.m.k. þrjá mánuði.
Lífeyrisdeild Tryggingastofnunar skal greiða barnalífeyri þegar skilríki liggja fyrir um að barn verði ekki feðrað.
Barnalífeyrir greiðist foreldrum barnanna, enda séu þau á framfæri þeirra, eða þeim öðrum er annast framfærslu þeirra að fullu.
Árlegur barnalífeyrir með hverju barni skal vera 123.600 kr. Ekki skal greiða barnalífeyri vegna þeirra barna er njóta örorkulífeyris.
[Fæðingarstyrkur skal vera 27.758 kr. á mánuði í sex mánuði og greiðast móður við hverja fæðingu barns, sbr. þó 2. mgr. og ákvæði þessarar greinar um lengingu fæðingarorlofs af sérstökum ástæðum. Hefja má greiðslu fæðingarstyrks einum mánuði fyrir áætlaðan fæðingardag sem staðfestur skal með læknisvottorði. Að jafnaði skal móðir eiga lögheimili hér á landi við fæðingu barns og hafa átt lögheimili hér á landi síðustu 12 mánuðina fyrir fæðinguna. Nánar skal kveðið á um lögheimilisskilyrði í reglugerð.]1)
Ákvæði greinar þessarar taka ekki til félagsmanna í samtökum opinberra starfsmanna, bankamanna eða annarra stéttarfélaga er njóta óskertra launa í fæðingarorlofi samkvæmt kjarasamningum þann tíma er óskert laun eru greidd.
[Greiða skal fæðingarstyrk í þrjá mánuði ef um er að ræða andvanafæðingu eftir 22 vikna meðgöngu. Sé um að ræða fósturlát eftir 18 vikna meðgöngu greiðist fæðingarstyrkur í tvo mánuði.]1)
Greiðslur fæðingarstyrks falla niður frá þeim degi er foreldri lætur frá sér barn vegna ættleiðingar, uppeldis eða fósturs eða til varanlegrar dvalar á stofnun. Þegar um er að ræða tilvik samkvæmt þessari málsgrein skal fæðingarstyrkur þó aldrei greiddur skemur en í tvo mánuði eftir fæðingu.
[Framlengja skal greiðslu fæðingarstyrks um þrjá mánuði fyrir hvert barn umfram eitt. Þurfi barn að dvelja á sjúkrahúsi lengur en sjö daga í beinu framhaldi af fæðingu skal framlengja greiðslu fæðingarstyrks um þann dagafjölda sem barn dvelur á sjúkrahúsi fyrir fyrstu heimkomu, allt að fjórum mánuðum. Framlengja skal og greiðslu fæðingarstyrks um allt að þrjá mánuði ef um er að ræða alvarlegan sjúkleika barns sem krefst nánari umönnunar foreldris. Heimilt er að framlengja greiðslu fæðingarstyrks um allt að tvo mánuði vegna alvarlegra veikinda móður eftir fæðingu. Þörf fyrir framlengingu vegna dvalar barns á sjúkrahúsi, sbr. 2. málsl., alvarlegs sjúkleika barns eða alvarlegra veikinda móður skal rökstudd með vottorði læknis. Tryggingayfirlæknir skal meta hvort lenging fæðingarorlofs er nauðsynleg samkvæmt þessu ákvæði.]1)
[Fæðingarstyrkur skal greiddur foreldri vegna frumættleiðingar og fósturforeldri vegna töku barns yngra en fimm ára í fóstur í sex mánuði frá þeim tíma þegar barnið kemur á heimilið, enda staðfesti barnaverndarnefnd eða aðrir til þess bærir aðilar ráðstöfunina. Ef barn, sem ættleiða á, er sótt til útlanda skal ættleiðandi foreldri þó heimilt að hefja töku fæðingarorlofs við upphaf ferðar, enda hafi viðkomandi yfirvöld eða stofnun staðfest að barn fáist ættleitt. Nú eru fleiri börn en eitt ættleidd eða tekin í fóstur í einu og skal þá framlengja greiðslu fæðingarstyrks um þrjá mánuði fyrir hvert barn umfram eitt.]1)
Sé barnshafandi konu nauðsynlegt af heilsufars- eða öryggisástæðum að leggja niður störf meira en mánuði fyrir áætlaðan fæðingartíma barns skal hún eiga rétt til fæðingarstyrks þann tíma, þó aldrei lengur en í 60 daga, enda verði ekki við komið breytingum á starfsháttum hennar eða tilfærslu í starfi. Tryggingayfirlæknir skal meta hvort þörf er fyrir hendi samkvæmt ákvæði þessu.
a. [Foreldrar, sem leggja niður launuð störf í fæðingarorlofi, eiga rétt á fæðingardagpeningum samkvæmt grein þessari, enda hafi þeir að jafnaði átt lögheimili hér á landi síðustu 12 mánuði fyrir fæðinguna og eigi lögheimili hér á landi við fæðingu barnsins. Nánar skal kveðið á um lögheimilisskilyrði í reglugerð.]1) Þeir sem eiga rétt samkvæmt kjarasamningum til óskertra launa í fæðingarorlofi eiga þó ekki rétt til greiðslu fæðingardagpeninga samkvæmt ákvæði þessu.
Réttur föður til fæðingarorlofs er bundinn því skilyrði að hann sé í hjúskap eða skráðri óvígðri sambúð með móður barnsins.
Faðir í fæðingarorlofi á rétt á greiðslu fæðingarstyrks í hlutfalli við lengd orlofsins. Þá á hann rétt á hlutfallslegri greiðslu fæðingardagpeninga í samræmi við ákvæði d-liðar 16. gr.]1)
1)Rg. 485/1995, sbr. 586/1997.2)L. 144/1995, 30. gr.3)L. 148/1994, 14. gr.
[Ef aðrar tekjur ellilífeyrisþega en lífeyrir almannatrygginga, bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð og húsaleigubætur samkvæmt lögum nr. 100/1994 fara ekki fram úr 217.319 kr. á ári skal greiða uppbót á lífeyri hans að upphæð 272.208 kr. á ári. Hafi bótaþegi hins vegar aðrar tekjur umfram 217.319 kr. á ári skal skerða uppbótina um 45% þeirra tekna sem umfram eru. Sama gildir um hjónalífeyri eftir því sem við á.
Ef aðrar tekjur örorkulífeyrisþega en lífeyrir almannatrygginga, bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð og húsaleigubætur samkvæmt lögum nr. 100/1994 fara ekki fram úr 217.319 kr. á ári skal greiða uppbót á lífeyri hans að upphæð 279.840 kr. á ári. Hafi bótaþegi hins vegar aðrar tekjur umfram 217.319 kr. skal skerða uppbótina um 45% þeirra tekna sem umfram eru. Sama gildir um hjónalífeyri eftir því sem við á.
[Nú sinnir maður ekki lagaskyldu um greiðslu iðgjalda til lífeyrissjóðs samkvæmt lögum nr. 55/1980, um starfskjör launafólks og skyldutryggingu lífeyrisréttinda, með síðari breytingum. Er þá heimilt að áætla honum tekjur sem koma til frádráttar greiðslu tekjutryggingar. Setja skal reglugerð með nánari ákvæðum um framkvæmd þessa frádráttar.]2)
Um uppbót á lífeyri samkvæmt þessari grein gilda ákvæði 11. gr. eftir því sem við á.]3)
...1)
Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra er heimilt með reglugerð að ákveða að aðrar tekjufjárhæðir skv. 17. gr. gildi um [lífeyri úr lífeyrissjóðum og tekjur skv. 3. tölul. C-liðar 7. gr. laga nr. 75/1981, um tekjuskatt og eignarskatt,]2) en aðrar tekjur.
1)L. 130/1997, 9. gr.2)L. 144/1995, 31. gr.
Árleg heildarútgjöld lífeyristrygginga skulu vera í samræmi við ákvörðun Alþingis samkvæmt fjárlögum og fjáraukalögum hvers árs.
Maður telst vera við vinnu:
Slys telst ekki verða við vinnu ef það hlýst af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standa í neinu sambandi við vinnuna. Tryggingin tekur þó til allra slysa á sjómanni sem verða um borð í skipi hans eða þegar hann ásamt skipinu er staddur utan heimahafnar skips eða útgerðarstaðar.
Til slysa teljast sjúkdómar er stafa af skaðlegum áhrifum efna, geislaorku eða öðru hliðstæðu sem ríkjandi eru í hæsta lagi fáeina daga og rekja verður til vinnunnar.
Ákveða skal með reglugerð að tilteknir atvinnusjúkdómar skuli teljast bótaskyldir samkvæmt þessum kafla.
Ef sá sem átti að tilkynna slys hefur vanrækt það skal það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi varð eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Tryggingaráð getur þó ákveðið að greiða bætur þó að lengri tími líði ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta.
Tryggingaráð getur veitt undanþágu frá slysatryggingu skv. a-lið 1. mgr. ef hlutaðeigandi er sannanlega tryggður samkvæmt erlendri slysatryggingalöggjöf. Þá er tryggingaráði heimilt að verða við beiðni íslensks fyrirtækis um slysatryggingu starfsmanna þess sem erlendis starfa.
Launþegi telst hver sá sem tekur að sér vinnu gegn endurgjaldi án þess að vera sjálfur atvinnurekandi í því sambandi, hvort sem um er að ræða tímakaup, föst laun, aflahlut eða greiðslu fyrir ákvæðisvinnu.
Undanskilin slysatryggingu samkvæmt þessari grein er lausavinna sem ekki er í sambandi við atvinnurekstur né hefur í för með sér sérstaka áhættu. Með reglugerð skal ákveða nánar hvað telja skuli lausavinnu í þessu sambandi.
Maki atvinnurekanda og börn hans, yngri en 16 ára, teljast ekki launþegar samkvæmt þessari grein.
1)Rg. 527/1995.
Þeir sem heimilisstörf stunda geta tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Á sama hátt geta atvinnurekendur skv. b-lið tryggt mökum sínum og börnum innan 16 ára, sem með þeim starfa að atvinnurekstrinum, rétt til slysabóta. Sama gildir um börn atvinnurekenda í landbúnaði innan 12 ára aldurs.1)
Að svo miklu leyti sem sérstakir samningar sjúkratrygginga ná ekki yfir sjúkrahjálp samkvæmt framansögðu getur tryggingaráð ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti.
Nú veldur slys ekki óvinnufærni í 10 daga, en hefur þó í för með sér kostnað sem um ræðir í grein þessari og má þá greiða hann að svo miklu leyti sem hann fæst ekki greiddur hjá sjúkratryggingum.
Tryggingaráði er heimilt að ákveða að dagpeningar skuli greiddir lengur, einkum ef ekki er lokið lækningatilraunum og óvíst er hvort um varanlega örorku verður að ræða og líkur eru til að afstýra megi eða draga úr örorku með lengri bótagreiðslu.
Dagpeningar eru 665,70 kr. á dag fyrir hvern einstakling og 142,80 kr. fyrir hvert barn á framfæri, þar með talin börn utan heimilis sem hinn slasaði sannanlega greiðir með samkvæmt úrskurði stjórnvalds, staðfestu samkomulagi eða skilnaðarleyfisbréfi.
Greiðslur samkvæmt grein þessari mega ekki fara fram úr 3/4 af vinnutekjum bótaþega við þá atvinnu er hann stundaði er slysið varð og mega ekki ásamt vinnutekjum nema meira en upphæð dagpeninga að viðbættum þriðjungi. Í reglugerð skal ákveðið hvernig meta skuli í þessu sambandi vinnutekjur maka og barna atvinnurekenda sem tryggð eru skv. a-lið 1. mgr. eða 2. mgr. 25. gr.
Nú greiðir vinnuveitandi hinum slasaða laun í slysaforföllum og renna þá dagpeningagreiðslur samkvæmt þessari grein til vinnuveitandans þann tíma, þó aldrei hærri greiðsla en sem nemur 3/4 hlutum launanna.
Ef örorkan er 50% eða meiri greiðist hálfur örorkulífeyrir fyrir 50% örorku, hækkar síðan um 2% fyrir hvert örorkustig sem við bætist uns örorkan nemur 75%, þá greiðist fullur lífeyrir. Skerðingarákvæði 4. mgr. 12. gr. skulu ekki taka til örorkulífeyris samkvæmt þessari grein.
Nú er örorkan metin meiri en 50% og skal þá auk örorkulífeyris greiða lífeyri vegna maka og barna yngri en 18 ára, sem voru á framfæri bótaþega þegar slys bar að höndum, eftir reglum b- og c-liða 1. mgr. 30. gr.
Ef örorkan er 75% eða meiri skal greiða fullar bætur og gildir það bæði vegna barna sem voru á framfæri bótaþega þegar slys átti sér stað, svo og þeirra sem hann framfærir síðar. Sé orkutapið minna en 75% lækka bæturnar um 4% fyrir hvert 1% sem vantar á 75% örorku.
Ef orkutap er minna en 50% er Tryggingastofnuninni heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglum er ráðuneytið setur að fengnum tillögum tryggingaráðs. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.
Örorkubætur greiðast ekki ef orkutapið er metið minna en 10%. Þó skal heimilt að greiða bætur vegna f-liðar 1. mgr. 24. gr. í þessum tilvikum í samræmi við nánari reglur sem ráðherra setur.
Bætur skv. a- og c-liðum skulu eigi vera lægri en 270.281 kr. fyrir hvert slys. Nú lætur hinn látni ekki eftir sig aðstandendur sem rétt eiga til bóta samkvæmt þessum stafliðum og skal þá bæta slysið með 270.281 kr. sem skiptist að jöfnu milli barna hins látna ef á lífi eru, en ella til dánarbús hans.
Um fósturbörn og fósturforeldra gildir sama og um börn og foreldra.
Frá dánarbótum, sem greiddar eru vandamönnum, ber að draga þær örorkubætur er greiddar hafa verið í einu lagi skv. 4. mgr. 29. gr. vegna sama slyss.
Tryggingastofnunin skal ár hvert gera áætlun um bótagreiðslur og rekstrarkostnað slysatrygginga næsta almanaksár að meðtöldu tillagi til varasjóðs, allt að 5% af útgjöldum.
Með reglugerð skal ákveða fast ársiðgjald af trillubátum og meiri háttar heimilisaflvélum.1)
Iðgjöld til slysatrygginga, önnur en þau sem nefnd eru í 1. og 3. mgr., skulu ákveðin sem hundraðshluti af hæfilega áætlaðri stofnfjárhæð vegna hvers einstaklings.2)
[Við ákvörðun á iðgjaldi vegna greiðslu slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins á launum eða aflahlut sjómanna skv. 63. gr. skal tekið tillit til rekstrarkostnaðar slysatrygginga auk framlags í varasjóð, sbr. 2. mgr. Iðgjald þetta skal ákveða árlega með reglugerð.]3)
1)Rg. 15/1990.2)Rg. 94/1979, sbr. 623/1980. Rg. 201/1981, sbr. 10/1984, 249/1990 og 297/1990.3)L. 144/1995, 32. gr.
Börn og unglingar, 16 ára og yngri, eru sjúkratryggð með foreldrum sínum. Sama á við um stjúpbörn og fósturbörn.
Sjúkratryggingadeild eða hlutaðeigandi umboðsskrifstofa gefur út réttindaskírteini til hvers þess sem sjúkratryggður er.
Ráðherra getur að fengnum tillögum tryggingaráðs sett ákvæði í reglugerð1) um undanþágur frá sex mánaða lögheimilisskilyrði, um fyrirkomulag og framkvæmd sjúkratrygginga og um starfsemi sjúkratryggingadeildar.
1)Rg. 261/1995, sbr. 482/1996.
Tryggingaráð setur nánari reglur um greiðslufyrirkomulag og skipulag slíkra ferða auk hámarksfjölda psoriasissjúklinga sem árlega geta notið slíkrar fyrirgreiðslu.
[Tryggingaráð setur reglur um greiðslu styrkja skv. a-, b- og g-liðum. Afla skal greiðsluheimildar frá Tryggingastofnun ríkisins fyrir fram. Tryggingastofnun getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis, þjálfunar, næringarefnis eða sérfæðis.]3)
Ráðherra getur ákveðið að sjúkratryggingadeild greiði:
1)Rg. 663/1996.2)L. 100/1996, 1. gr.3)L. 100/1996, 2. gr.
Ráðherra er með reglugerð2) heimilt að breyta greiðslum sjúkratryggðra samkvæmt þessari grein, svo og að ákveða með reglugerð hámark eininga í lyfjaávísunum. Ráðherra er með reglugerð heimilt að ákveða að gjald skv. a-, b-, c- og d-liðum skuli vera hlutfallsgjald og tiltaka hámark þess gjalds sem sjúklingi ber að greiða. Þá er ráðherra og heimilt með reglugerð að ákveða greiðsluþátttöku sjúkratryggðra fyrir sérhæfða göngudeildarþjónustu skv. b-lið.
Með reglugerð er einnig heimilt að ákveða víðtækari hjálp vegna veikinda en mælt er fyrir um í þessari grein, þar á meðal að láta réttindi til greiðslu kostnaðar við tannlækningar ná til fleiri hópa en segir í 37. gr. og ákveða með hliðsjón af ákvæðum þeirrar greinar hvernig þátttöku skuli haga í tannlækniskostnaði viðbótarhópa.
1)Rg. 82/1995, sbr. 229/1995.2)Rg. 158/1996, sbr. 507/1996, 654/1996, 531/1997 og 711/1997. Rg. 81/1995, sbr. 228/1995. Rg. 68/1996, sbr. 246/1997 og 529/1997. Rg. 185/1996.
Greiðslur sjúkratrygginga skv. 1. mgr. skulu vera sem hér segir:
Reikningi fyrir tannlæknaþjónustu skal framvísað á reikningsformi sem Tryggingastofnun ákveður.
Þrátt fyrir ákvæði 1. tölul. 2. mgr. skulu börn og unglingar, 15 ára og yngri, eiga kost á einni skoðun á ári hjá tannlækni sér að kostnaðarlausu.
Sjúkradagpeningar eru ekki greiddir lengur en í 52 vikur samtals á hverjum 24 mánuðum. Þó er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að ákveða að dagpeningar skuli greiddir lengur ef ljóst er að sjúklingurinn verður innan skamms annaðhvort vinnufær eða að unnt verður að ákveða örorku hans, tímabundið eða til bráðabirgða. Dagpeningar, sem nema minna en fullum sjúkradagpeningum, sbr. 4. og 5. mgr., skulu að jafnaði ekki greiddir lengur en í þrjá mánuði.
Sjúkratryggðir njóta sjúkradagpeninga frá og með 15. veikindadegi séu þeir óvinnufærir a.m.k. í 21 dag. Upphaf biðtímans miðast við þann dag er óvinnufærni er staðfest af lækni.
Fullir dagpeningar skulu nema 526,20 kr. fyrir einstakling og 142,80 kr. fyrir hvert barn á framfæri innan 18 ára, þar með talin börn utan heimilis sem umsækjandi sannanlega greiðir með samkvæmt úrskurði stjórnvalds, staðfestu samkomulagi eða skilnaðarleyfisbréfi.
Fullra dagpeninga njóta þeir sem fella niður heils dags launaða vinnu. Hálfra dagpeninga njóta þeir sem fella niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags vinnu en a.m.k. hálfs dags starfi. Sé felld niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema 3/4 misstra launatekna, allt að hálfum dagpeningum. Launuð vinna merkir í grein þessari alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekenda sem launþega.
Dagpeningar vegna starfa við eigið heimili, sem falla að fullu niður vegna veikinda, skulu nema helmingi fullra dagpeninga, að viðbættum 1/2 hluta sannaðrar greiðslu fyrir heimilishjálp til fólks utan heimilis umfram heimilishjálp 1/2 dag í viku, allt að fullum dagpeningum. Slík útgjöld skulu sönnuð með skýrum kvittuðum reikningum er tilgreini vinnutíma, greidd laun og kennitölu viðtakanda. Útgjöld umfram dagvinnukaup samkvæmt taxta hlutaðeigandi stéttarfélags teljast ekki með. Umsækjandi, sem nýtur dagpeninga vegna niðurfelldrar launavinnu, fær ekki helming dagpeninga vegna niðurfalls heimilisstarfa en aftur á móti viðbót vegna útgjalda samkvæmt framanskráðu.
Það skal ekki tálma greiðslu hálfra eða fullra dagpeninga vegna niðurfalls launaðrar vinnu skv. 5. mgr. þótt umsækjandi geti sinnt léttu heimilisstarfi.
Nú tekur sjúklingur, sem unnið hefur heils dags launavinnu, upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum hálfa dagpeninga meðan svo stendur, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.
Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær. Námsfólk á ekki rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi, nema að því leyti sem forföllin valda töfum á að námsáfangi náist.
...1)
Dagpeningar eru ekki greiddir þeim sem í verkfalli á, nema hann hafi átt rétt til dagpeninga áður en verkfall hófst.
Daggjöld sjúkrahúsa, sem ekki eru á föstum fjárlögum, svo og gjaldskrár fyrir slysa- og röntgendeildir, skulu ákveðin af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra að höfðu nánu samráði við viðkomandi stofnanir. Daggjöld og gjaldskrár skulu ákveðin þannig að samanlagðar tekjur stofnunar standi undir eðlilegum rekstrarkostnaði á hverjum tíma miðað við þá þjónustu sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur ákveðið að stofnunin veiti.
Sé um sjálfseignarstofnun eða einkaaðila að ræða jafngildir það samningi ef hlítt er ákvörðun ráðherra um daggjöld er vera skulu í einu lagi fyrir vist og þjónustu. Að öðrum kosti getur Tryggingastofnunin ákveðið, þrátt fyrir ákvæði 34. gr., að sjúklingum skuli greidd tiltekin upphæð fyrir hvern legudag upp í kostnaðinn.
Nú verður sjúkratryggður maður fyrir verulegum kostnaði vegna veikinda eða slyss erlendis og fær hann ekki endurgreiddan nema að litlu leyti frá sjúkratryggingum og er þá tryggingaráði heimilt að ákveða að sjúkratryggingadeild taki meiri þátt í slíkum kostnaði.
Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins og skulu þá sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum EES-samningsins á sviði almannatrygginga.
Sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins er heimilt að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þá þjónustu sem henni ber að veita samkvæmt lögum þessum. Slíkan samning má gera í framhaldi af útboði. Í þeim tilvikum ákveður sjúkratryggingadeild hvaða tilboði skuli taka eða hvort öllum skuli hafnað. Ef tilboð eru óhæfilega há eða að öðru leyti ekki aðgengileg getur sjúkratryggingadeild ráðstafað verkinu á grundvelli fasts samningsverðs.
Framlag ríkissjóðs til sjúkratrygginganna greiðist Tryggingastofnun ríkisins með reglulegum greiðslum í hverjum mánuði.
Enginn getur samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum. Saman mega þó fara:
Ef maður á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman má hann taka hærri eða hæstu bæturnar. Nú nýtur umsækjandi um dagpeninga annarra lægri bóta sem veittar eru til langs tíma og skulu þá dagpeningar nema mismuninum.
Sjúkrakostnað slysatrygginga vegna manns, sem einnig er sjúkratryggður, greiða sjúkratryggingar gegn endurgreiðslu frá slysatryggingum.
Ef elli- eða örorkulífeyrisþegi dvelst lengur en í mánuð samfellt á stofnun eða vistheimili sem er á föstum fjárlögum eða þar sem sjúkratryggingar greiða fyrir hann fellur lífeyrir hans niður ef vistin hefur verið lengri en fjórir mánuðir undanfarna 24 mánuði. Tryggingaráði er þó heimilt að víkja frá þessum tímamörkum ef sérstaklega stendur á. Sé dvölin ekki greidd að fullu er heimilt að greiða lífeyri allt að því sem á vantar. Hafi hlutaðeigandi innan við 3.000 kr. í tekjur á mánuði er heimilt að greiða honum 10.170 kr. á mánuði í vasapeninga. Tekjur umfram 3.000 kr. skerða vasapeninga um 65% þeirra tekna sem umfram eru. Vasapeningar falla þó alveg niður við árstekjur sem nema 223.754 kr. Ef tekjur hlutaðeigandi eru af vinnu á stofnuninni og telja má vinnuna þátt í endurhæfingu eða föndur er heimilt að ákveða að tekjurnar hafi ekki skerðingaráhrif á vasapeningana. Nú dvelst lífeyrisþegi utan stofnunar nokkra daga í senn en útskrifast samt ekki og er þá heimilt að greiða honum dagpeninga sem eigi séu lægri en tvöfaldir sjúkradagpeningar hverju sinni.
Slíkt sambúðarfólk öðlast aldrei meiri bótarétt en þau hefðu haft ef þau væru hjón. Þó er heimilt að greiða sambúðaraðila slysabætur.
Sameiginlegt lögheimili eða sambúð eftir öðrum ótvíræðum gögnum lengur en eitt ár skal lagt að jöfnu við skráningu sambúðar í þjóðskrá.
Umsækjendum er skylt að svara öllum spurningum og gefa allar upplýsingar sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að úrskurða bætur eða endurskoða bótarétt.
Ekki verður krafist umsókna um sjúkrabætur að undanteknum sjúkradagpeningum.
Starfsfólk Tryggingastofnunarinnar og umboðsmenn hennar skulu kynna sér til hlítar aðstæður umsækjenda og bótaþega og gera þeim grein fyrir ýtrasta rétti þeirra samkvæmt lögum þessum, reglugerðum og starfsreglum stofnunarinnar.
Bætur, aðrar en slysalífeyrir og sjúkradagpeningar, skulu aldrei úrskurðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár. Sjúkradagpeningar skulu að jafnaði eigi úrskurðaðir lengra aftur í tímann en tvo mánuði, en heimilt er Tryggingastofnun ríkisins að lengja þetta tímabil í allt að sex mánuði í tilvikum þar sem bótaréttur er að öðru leyti ótvíræður.
Grundvöll bótaréttar má endurskoða hvenær sem er og samræma bætur þeim breytingum sem orðið hafa.
Úrskurðaðar bætur falla niður ef þær eru ekki sóttar innan 12 mánaða, en úrskurða má bætur á ný ef rökstudd umsókn berst.
Ef greiðsla skv. 1. mgr. stafar af sviksamlegu atferli bótaþega getur Tryggingastofnunin látið hann endurgreiða allt að tvöfaldri þeirri fjárhæð sem ofgreidd var. Hefur þetta engin áhrif á þá refsingu sem bótaþegi að öðru leyti kann að hafa bakað sér.
Tryggingastofnunin getur þó ákveðið að greiða bæturnar, eða hluta af þeim, maka hans og börnum eða einhverjum þriðja aðila sem sér um að bæturnar komi þeim að sem mestu gagni.
Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra getur með reglugerð1) ákveðið að frá bótum, sem bótaþegi á rétt á hér á landi, dragist bætur sem hann fær samkvæmt erlendri löggjöf fyrir sama tímabil og bætur eru greiddar fyrir hér á landi.
1)Rg. 655/1994.
Í reglugerð skv. 4. mgr. 31. gr. skal kveða á um álagningu og innheimtu ársiðgjalda vegna tækja þeirra er þar greinir.
Gjalddagar iðgjalda skulu ákveðnir í reglugerð.
Á sama hátt skal barnsmóðir fá samkvæmt stjórnvaldsúrskurði eða staðfestu samkomulagi greitt hjá Tryggingastofnun ríkisins:
Þegar eftir að sýslumaður hefur veitt viðtöku ósk frá móður um að aflað verði faðernisviðurkenningar hjá lýstum barnsföður getur hún fengið meðlag greitt með barninu innan þeirra marka er 14. gr. þessara laga setur.
Tryggingastofnuninni er heimilt að greiða meðlag aftur í tímann allt að 12 mánuði, talið frá byrjun þess mánaðar sem stjórnvaldsúrskurður, staðfestur samningur eða vottorð sýslumanns um að hann hafi veitt viðtöku ósk móður um öflun faðernisviðurkenningar berst stofnuninni, enda eigi þá 4. mgr. 14. gr. ekki við.
Þeir sem annast framfærslu barns að foreldri látnu eða af öðrum lögmætum ástæðum, þar með talin sveitarstjórn í framfærslusveit barnsins hafi hún greitt fé til framfærslu þess, eiga sama rétt og foreldri eftir því sem við getur átt.
Með reglugerð, sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur, má ákveða hámarksgreiðslur sem Tryggingastofnun ríkisins innir af hendi.
Innheimtustofnun sveitarfélaga endurgreiðir Tryggingastofnuninni greiðslur skv. 1.–3. mgr. 59. gr. mánaðarlega eftir því sem innheimtist. Um skil vegna óinnheimtra skulda fer eftir ákvæðum laga um Innheimtustofnun sveitarfélaga.
Ríkissjóður endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins meðlög vegna barnsfeðra sem framfærslurétt eiga erlendis, svo og meðlög greidd skv. 4. mgr. 59. gr. þar til meðlagsúrskurður liggur fyrir.
Ráðherra ákveður með reglugerð nánari tilhögun á tryggingum samkvæmt þessari grein, þar á meðal að hve miklu leyti skuli endurtryggja þá áhættu sem Tryggingastofnunin tekur á sig.
1)Rg. 159/1996.2)Rg. 685/1997.
Halda skal tryggingum samkvæmt þessari grein reikningslega aðskildum frá annarri starfsemi stofnunarinnar. Dagpeningar skv. 28. og 38. gr. skulu renna til Tryggingastofnunarinnar þann tíma sem greiðsla kaups eða aflahlutar á sér stað og skulu iðgjöld2) útgerðarmanna fyrir aukatryggingu þessa ákveðin með það fyrir augum að þau ásamt dagpeningunum nægi fyrir útgjöldum.
1)Rg. 63/1991. Rg. 74/1991. Rg. 655/1994. Rg. 485/1995, sbr. 586/1997. Rg. 374/1996.2)Augl. 550/1993, 367/1994 og 291/1997.
Nú á ellilífeyrisþegi eða umsækjandi um ellilífeyri ekki lögheimili á Íslandi og skal þá einungis reikna til réttindatíma skv. 12. gr. þann tíma sem hlutaðeigandi hefur átt lögheimili á Íslandi eftir árslok 1946. Heimilt er tryggingaráði að veita undanþágu frá þessu ákvæði ef sérstaklega stendur á.
1)Rg. 159/1995.2)L. 144/1995, 35. gr.3)L. 130/1997, 11. gr.4)L. 144/1995, 34. gr.5)L. 130/1997, 12. gr.